Thiếu máu hay gặp ở bệnh nhân CKD. Bệnh thận tiến triển, mức độ thiếu máu tăng. Thiếu máu ở bệnh CKD có nhiều nguyên nhân khác nhau. Nguyên nhân hay gặp nhất là thiếu erythropoietin, thiếu sắt và viêm. Các nghiên cứu quan sát cho rằng tăng nguy cơ bệnh tim mạch và biến chứng bệnh thận, chất lượng cuộc sống thấp, và tỷ lệ tử vong cao khi nồng độ Hb thấp. Tuy nhiên, một loạt các thử nghiệm lâm sang ngẫu nhiên lớn đã chhuwngs minh rằng điều chỉnh thiếu máu đúng khi Hb ở mức độ 130g/L và cao hơn với thuốc kích thích tạo hồng cầu  (ESA) là không có lợi ích hoặc tăng nguy cơ biến chứng tim mạch, đột quỵ và/hoặc tử vong. Điều chỉnh thiếu máu cũng không hiệu quả trên tiến triển bệnh thận hoặc tăng tốc độ cuarddeens ESRD. Các nghiên cứu gần đây chỉ ra mối liên quan giữa liều cao của ESA và nguy cơ cao của tác dụng phụ. Không có sự rõ ràng nào cho những nguyên nhân này hoặc ngược lại mối liên quan với mục tiêu Hb cao và sự liên quan của kháng ESA với kết quả nghèo nàn. Phương pháp tiếp cận quản lý thiếu máu hiện đại không chỉ nhấn mạnh điều chỉnh thiếu máu, sử dụng liều thấp nhất có thể ủa ESA, cùng với điều trị thiếu sắt và viêm.

A. Bắt đầu liệu trình ESA và ngưỡng Hb

Chẩn đoán và quản lý thiếu máu ở bệnh nhân CKD không chạy thận giống như ở bệnh nhân ESRD và được thảo luận chi tiết ở chương 34. Hướng dẫn KDIGO khuyến cáo liệu trình erythropoietin không được bắt đầu đến khi Hb giảm xuống dưới 100g/L. Hướng dẫn KDIGO khuyến cáo  duy trì Hb giữa 90 và 115g/L, mặc dù USFDA khuyến cáo liều erythropoietin nên giảm hoặc ngắt quãng nếu mức độ Hb vượt quá 110 g/L. Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân CKD với ESA nên được cá nhân hóa, và một mục tiêu chính là nên giảm nhu cầu truyền máu.. Hướng dẫn KDIGO khuyên chú ý khi điều trị bệnh nhân CKD có tiền sử đột quỵ hoặc ung thư. Do đó, mục tiêu Hb hiệu quả, ít nhất là ở Hoa Kỳ, là 90 – 110 g/L. Các tranh cãi là mức độ Hb 90 g/l có thể quá thấp, khi bệnh nhân phải tăng sử dụng máu truyền và bệnh nhân cần đủ điều kiện để ghép thận cần thiết phải truyền máu.

1. Các loại ESA

Có ESA tác dụng ngắn và loại tác dụng dài. Eportin alfa, được công nhận năm 1989 và phổ biến khắp thế giới , là một loại ESA tác dụng ngắn với nửa đời khi tiêm tĩnh mạch khoảng 8 giờ và 16-24 giờ nếu tiêm dưới da. Một số loại ESA tác dụng ngắn khác nhau sẵn có bên ngoài thị trường mỹ. Liều thông thường ở bệnh nhân CKD 4000-6000 đơn vị tiêm dưới da, một lần 1 tuần. Loại ESA tác dụng kéo dài phổ biến nhất được sử dụng là darbepoetin alfa với nửa đời khoảng 25-50 giờ nếu tiêm tĩnh mạch hoặc dưới da, tương ứng. Lịch trình liều đưa vào tối ưu đối với darbepoetin alfa là 1 lần/tuần (liều điển hình là 20-30µg) hoặc mỗi 2 tuần (40-60 µg) ở bệnh nhân CKD ổn định. Liều cơ bản không khác nhau nếu dùng đường tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da. Ngoài Hoa Kỳ, một số loại ESA tác dụng kéo dài được công nhận và được thị trường sử dụng; đó là CERA (Continuous Erythropoietin Receptor Activator), đó là hỗn hợp, polyethylene glycol tan trong nước được gắn thêm các phân tử epoetin beta. Nửa đời khoảng 136 giờ. CERA được khuyến cáo dùng mỗi 2 tuần để điều chỉnh thiếu máu và sau đó 1 tháng để duy trì (liều điển hình 150 µg/tháng).

2. Chu kỳ tiêm và lộ trình tiêm ESA

Chu kỳ tiêm ESA phụ thuộc vào nhu cầu của bệnh nhân và hiệu quả điều trị. Ở bệnh nhân CKD không chạy thận, ESA tác dụng kéo dài được ưu tiên bởi số lần tiêm và thăm khám bác sỹ ít hơn để tiêm trong trường hợp bệnh nhân không thể tự tiêm, nhưng ESA tác dụng ngắn có thể cho liều một lần một tuần hoặc mỗi hai tuần, với sự chú ý đến hiệu quả.

3. Thiếu máu kháng trị

Bệnh nhân có thể được xếp vào nhóm đáp ứng thấp với ESA nếu không tăng Hb trong tháng đầu điều trị ESA khi đã tính liều trên cân nặng bệnh nhân. KDIGO Work Group khuyến cáo ở những bệnh nhân đó, liều leo thang không nên quá 2 lần liều bắt đầu dựa trên cân nặng; hơn nữa, KDIGO khuyến cáo tránh liều tối đa không lớn hơn 4 lần liều chấp nhận dựa trên cân nặng ban đầu. Ở bệnh nhân với ban đầu hoặc đáp ứng thấp, đánh giá nguyên nhân đặc biệt của đáp úng nghèo nan nên được thực hiện.

B. Điều chỉnh thiếu sắt

Thiếu sắt thấy ở 40% bệnh nhân CKD không chạy thận và là nguyên nhân lớn nhất của kháng ESA. Nguyên nhân thiếu sắt rất nhiều nhưng bao gồm giảm hấp thu sắt, mất máu mạnh tính do chảy máu hoặc mất máu qua dạ dầy, giảm dinh dưỡng.

1. Đánh giá thiếu sắt

Tình trạng sắt (dự trữ sắt và sắt sinh học) nên được đánh giá thường kỳ ở bệnh nhân CKD. Ferritin là một protein dự trữ sắt và nồng độ của nó phản ánh dự trữ sắt. Ferritin là pha phản ứng cấp. Tuy nhiên bệnh nhân CKD thường biểu hiện viêm mạn, do đó, mức độ ferritin nên được nhìn nhận cẩn thận ở bệnh nhân viêm. Ferritin huyết thanh là chỉ số tiên đoán lớn nhất cho thiếu sắt khi thấp (dưới 100 ng/mL), nhưng rất hạn chế khi tăng cao. TSAT là phương pháp phổ biến nhất để đo sắt dinh học. TSAT dưới 20% biểu hiện sắt sẵn có thấp ở CKD. Thiếu sắt có thể dẫn đến giảm tác dụng của ESA, và điều trị thiếu sắt mà không điều trị ESA thường không thành công ở bệnh nhân CKD. Do đó, trước khi bắt đầu liệu trình ESA, tình trạng sắt cần phải giải quyết.

2. Điều trị thiếu máu do thiếu sắt.

Lựa chọn cho điều trị phụ thuốc vào giai đoạn CKD và bao gồm uống và tiêm tĩnh mạch. Điều trị liều uống là phương pháp ưu tiên  để điều trị bệnh nhân CKD chưa chạy thận và khuyến cáo của KDIGO là phương pháp bắt đầu để điều trị thiếu sắt. Chiến lược cải thiện hấp thu sắt đường uống bao gồm uống khi dạ dầy rỗng, tránh băng niêm mạc, và tránh uống sắt với thuốc gắn phosphate. Sắt tiêm tĩnh mạch có thể cân ở bệnh nhân không đáp ứng với đường uống hặc thiếu sắt rất nhiều (như chảy máu dạ dầy mạn). Sử dụng sắt trọng lượng phân tử thấp đượ khuyến cáo –dextran trọng lượng phân tử thấp-, ferrous gluconate, sắt sucrose, hoặc ferumoxytol. Sử dụng sắt dextran trọng lượng phân tử cao có liên quan đến tăng nguy cơ phản vệ nặng.

Liều chiến lược cho sắt uống khoảng 200 mg sắt nguyên chất hàng ngày, tương đương ferrous sulfat khoảng 325 mg 3 lần một ngày; mỗi viên chứa 65 mg sắt nguyên chất. Nếu không đạt mục tiêu sau 1-3 tháng thử, cần chú ý đến cung cấp sắt qua đường tiêm tĩnh mạch. Sắt tiêm tĩnh mạch có thể được thêm liều đơn lớn hoặc liều lặp lại nhỏ hơn, phụ thuộc vào sự chuẩn bị. Liều bắt đầu điều trị ắt tiêm tĩnh mạch khoảng 1000 mg sắt. có thể nhắc lại nếu liều ban đầu điều trị không tăng được Hb hoặc không giảm được ESA. Tình trạng sắt nên được theo dõi mỗi 3 tháng bằng TSAT và ferritin ở bệnh nhân điều trị ESA và thường xuyên hơn nếu bệnh nhân bắt đầu hoặc tăng liều ESA, trong trường hợp có mất máu liên tục, hoặc trong trường hợp dự trũ sắt cạn kiệt.

Bài trước: Làm chậm tiến triển bệnh thận mạn và biến chứng tim mạch