BSCKI Nguyễn Thanh Hùng – dịch Trân trọng cảm ơn các đồng nghiệp từ Trung Quốc, đặc biệt công ty Baihe đã chia sẻ tài liệu.
Mức độ nặng của bệnh nhân nhiễm COVID-19 phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch và mức độ tổn thương cơ quan đích. Đáp ứng viêm quá mức mà có thể gây ra tình trạng đáp ứng viêm toàn thân, dẫn đến “hội chứng bão cytokine” và tổn thương đa tạng. Các nghiên cứu lâm sàng đã chỉ ra rằng nồng độ của các interleukin trung gian miễn dịch gây viêm như (IL)-2, IL-7, IL-10, granulocyte colony-stimulating factor (GCSF), interferon-inducible protein 10 (IP-10), monocyte chemoattractant protein 1 (MCP1), macrophage inflammatory protein 1 alpha (MIP1A) and tumor necrosis factor alpha (TNF-alpha) có vai trò cao hơn ở những bệnh nhân nhiễm COVID-19 mức độ nặng so với bệnh nhân nhiễm COVID-19 mức độ nhẹ. Các phát hiện về sinh lý bệnh và giải phẫu bệnh ở các báo cáo bệnh nhân tử vong do COVID-19 cho thấy tổn thương phế nang lan tỏa với tăng tiết fibromucous và hình thành màng hyaline trong phổi, tương ứng với hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). Phân tích tế bào cho thấy rằng số lượng tế bào CD4+ và CD8+ trong máu ngoại vi giảm nhiều hơn với tỷ lệ gấp đôi của kháng nguyên bạch cầu người dương tính như (HLA)-DR (CD4 3.47%) và CD38 (CD8 39.4%) xác nhận sự xuất hiện của hoạt hóa quá mức bạch cầu diễn ra trong cùng một thời điểm. Ngoài ra, tăng tế bào tiền viêm CCR4+CCR6+Th17 và hoạt hóa quá mức tế bảo T biểu hiện mức độ gây độc tế bào CD8+T, toàn bộ xác nhận rằng bão cytokine-tổn thương trung gian miễn dịch là yếu tố then chốt dẫn đến mức độ tăng nặng của bệnh lý và tiên lượng xấu.
Nguyên lý lọc máu trong điều trị bệnh nhân nhiễm COVID-19 mức độ nặng.
Kỹ thuật lọc máu bao gồm CRRT, lọc huyết tương, hấp phụ máu, thay huyết tương, … Nguyên lý cơ bản của lọc máu cho nhiễm COVID-19 nặng được chỉ ra ở dưới:
1. Loại bỏ creatinin, uro nitrogen và các chất thải khác. Loại bỏ rất nhiều các yếu tố trung gian miễn dịch thông qua đối lưu, hấp phụ hoặc thay huyết tương, và điều hòa nội môi của các yếu tố miễn dịch.
2. Cân bằng thể tích và điều chỉnh quá tải dịch giúp duy trì ổn định huyết học ở bệnh nhân mức độ nặng.
3. Điều chỉnh rối loạn điện giải, cân bằng acid-base và duy trì sự ổn định trong cơ thể bệnh nhân.
4. Kiểm soát tình trạng sốt.
5. Phối hợp với oxy hóa máu qua màng ngoài cơ thể (ECMO) để hỗ trợ đa tạng.
Theo các nguyên lý đó, Giáo sư Claudio Ronco và giáo sư Jean Louis Vincent, xem xét các bài báo quốc tế, phối hợp công bố bài báo với nội dung” Viêm phổi do coronavirus: chuẩn bị cho hỗ trợ các tạng ngoài cơ thể”, chỉ ra rằng CRRT là phương pháp điều trị phổ biến nhất để điều trị nhiễm COVID-19 nặng. Tuy nhiên, đối với bệnh nhân nhiễm COVID-19 nặng có hội chứng nhiễm trùng và ARDS, hấp phụ máu/hấp phụ huyết thanh có thể là phương pháp lựa chọn để loại bỏ các yếu tố trung gian miễn dịch.
Quy trình lọc máu trong điều trị bệnh nhân COVID-19 nặng.
Quy trình lọc máu cho bệnh nhân COVID-19 nặng được chia ra làm 4 bước:
Bước 1, đánh giá bệnh nhân có cần lọc máu hay không; Bước 2, quyết định điều trị cho bệnh nhân; Bước 3: Theo dõi và điều chỉnh y lệnh; Bước 4: Đánh giá thời điểm kết thúc điều trị
I. ĐÁNH GIÁ LIỆU BỆNH NHÂN COVID-19 NẶNG CÓ CẦN LỌC MÁU HAY KHÔNG
(1) Các chỉ định lọc máu cho bệnh nhân COVID-19:
Điều trị lọc máu nên được cân nhắc khi bệnh nhân COVID-19 nặng có các điều kiện sau:
1. Các triệu chứng tại thận:
– Tổn thương thận cấp phối hợp (AKI), đặc biệt là AKI mức độ 2 trở lên theo tiêu chuẩn của Tổ chức Tiên lượng Bệnh Thận Toàn cầu (KDIGO).
– Rối loạn điện giải nặng, rối loạn cân bằng acid-base nặng, quá tải thể tích nặng.
– Khi mất ổn định huyết động xảy ra ở bệnh hân chạy thận, là một khuyến cáo chuyển sang điều trị CRRT.
2. Các triệu chứng không phải tại thận
– Khi có ARDS phối hợp, sốc nhiễm trùng, suy gan cấp mức độ nặng, MODS.
– Đáp ứng viêm hệ thống quá mức: nồng độ các yếu tố trung gian gây viêm lớn hơn hoặc bằng 5 lần mức bình thường hoặc tăng gấp đôi mỗi ngày.
– Sốt cao không kiểm soát được.
(2) Chống chỉ định lọc máu ở bệnh nhân COVID-19 nặng
Không có chống chỉ định tuyệt đối trong điều trị bệnh nhân COVID-19 nặng. Chú ý khi đường vào mạch máu không thể thiết lập được. Người ta khuyến cáo rằng đánh giá đường vào tạm thời dưới hướng dẫn của siêu âm tại chỗ hoặc với sự hỗ trợ của phẫu thuật mạch máu.
(3) Thời điểm đánh giá lọc máu cho bệnh nhân COVID-19:
1. CRRT nên được bắt đầu gnay lập tức khi bệnh nhân COVID-19 nặng có một trong các điều kiện sau:
– Thừa thể tích không đáp ứng với lợi tiểu như trong phù phổi cấp
– Tăng kali máu nặng hoặc kali máu tăng nhanh gây ngộ độc cho tim; và
– Toan chuyển hóa nặng (pH<7.1)
2. Khi bệnh nhân COVID-19 nặng có AKI theo tiêu chuẩn của KDIGO mức độ 2 trở lên, đặc biệt có hội chứng nhiễm trùng, khuyến cáo bắt đầu lọc máu bằng CRRT trong vòng 24 giờ.
3. Khi điều trị lọc máu là lựa chọn chính để loại bỏ các yếu tố trung gian gây viêm, người ta khuyến cáo rằng bệnh nhân COVID-19 nặng nên được điều teij sớm nhất có thể khi mức độ huyết thanh của các yếu tố trung gian gây viêm cao hơn 5 lần mức độ bình thường hoặc tăng gấp đôi trong vòng 24 giờ.
Trong thực hành lâm sàng, bác sỹ nên đánh giá chặt chẽ mức độ đáp ứng viêm hệ thống, mức độ nặng và tiến triển của bệnh nhân COVID-19, mức độ nặng của AKI và mức độ tiến triển của AKI, lựa chọn hợp lý dựa trên nguồn lực sẵn có.
II. Y LỆNH ĐIỀU TRỊ LỌC MÁU
Ra y lệnh điều trị lọc máu cho bệnh nhân COVID-19 nặng phải được xây dựng theo sự cần thiết và các mục tiêu sinh lý của bệnh nhân, bao gồm lựa chọn phương thức lọc máu, đánh giá đường vào mạch máu, lựa chọn loại màng lọc, phác đồ chống đông, liều điều trị, các thông số sống ban đầu, …
(1) Phương thức điều trị lọc máu cho bệnh nhân COVID-19 nặng
Người ta đề nghị rằng lựa chọn phương thức điều trị lọc máu là sự định hướng mục tiêu, các mục tiêu điều trị khác nhau và các phương thức điều trị khác nhau.
1. Khi bệnh nhân COVID-19 nặng có AKI phối hợp hoặc rối loạn điện giải, acid-base nặng, người ta đề nghị ưu tiên lựa chọn CRRT: siêu lọc liên tục tĩnh-tĩnh mạch (CVVH) hoặc thẩm tách siêu lọc máu liên tục tĩnh – tĩnh mạch (CVVHDF)
2. Siêu lọc chậm liên tục (SCUF) được khuyến cáo cho COVID-19 nặng có quá tải thể tích nặng và phù phổi cấp.
3. Siêu lọc máu thể tích cao (HVHF), siêu lọc máu ngưỡng trọng lượng phân tử cao (HCO-HF), hấp phụ máu/huyết tương hoặc ứng dụng của hấp phị siêu lọc huyết thanh liên tục (CPFA) được khuyến cáo cho mục đích chính là loại bỏ các yếu tố gây viêm trung gian ở bệnh nhân COVID-19 nặng
4. ECMO phối hợp với CRRT được khuyến cáo cho bệnh nhân COVID-19 nặng có ARDS
5. Trong trường hợp bệnh nhân COVID-19 nặng có suy gan cấp, điều trị thay huyết tương được khuyến cáo.
6. Đối với bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ nhiễm COVID-19, CVVH hoặc CVVHDF có thể sử dụng, và khuyến cáo điều trị 6-8 giờ cách ngày.
(2) Lựa chọn màng lọc cho điều trị bệnh nhân COVID-19 nặng:
Người ta khuyến cáo lựa chọn các loại màng lọc khác nhau cho các phương pháp lọc máu khác nhau. Khi tiến hành thay huyết tương và hấp phụ máu/huyết tương, màng lọc tách huyết tương phù hợp, quả lọc hấp phụ phù hợ được lựa chọn cho các phương pháp đó.
(3) Phác đồ chống đông cho bệnh nhân COVID-19 nặng lọc máu
Đầu tiên, kiểm tra chức năng đông máu và đánh giá nguy cơ chảy máu, sau đó lựa chọn phác đồ chống đông thích hợp theo tình trạng đông máu và nguy cơ chảy máu:
1. Bệnh nhân COVID-19 nặng không có nguy cơ chảy máu:
Đối với bệnh nhân không có chả máu hoặc tăng các yếu tố đông máu, heparin và heparin trọng lượng phân tử thấp là lwuaj chọn ưu tiên
a. Heparin:;
Pha lãng trước màng: tiêm tĩnh mạch 15 – 20 mg ở liều đầu tiên, tiếp theo tiêm chậm liên tục 5 – 10 mg/h ở liều duy trì
Pha loãng sau màng: tiêm tĩnh mạch 20-30 mg ở liều đầu tiên, tiếp theo tiêm tĩnh mạch chậm liên tục 8-15 mg/h ở liều duy trì.
Liều duy trì dừng trước khi kết thúc lọc máu 30-60 phút.
Khi điều trị bằng hấp phụ máu, liều heparin có thể tăng lên để duy teif APTT 1.5 đến 2 lần chỉ số bình thường, và thời gian đông máu hoạt hóa (ACT) có thể được theo dõi để duy trì ở mức 200-250 giây.
b. Heparin trọng lượng phân tử thấp:
Liều đầu tiên 60-80 IU/kg, tiêm tĩnh mạch. Duy trì ngăt quãng 30 – 40 IU/kg mỗi 4-6 giờ. Theo dõi yếu tố anti Xa, duy trì 0.25-0.35U/mL.
2. Bệnh nhân COVID-19 nặng có chảy máu hoặc nguy cơ chảy máu cao:
a. Bệnh nhân có INR >1.5 trước khi điều trị có thể không sử dụng chống đông
b. Bệnh nhân có INR <1.5 trước khi điều trị:
Đối với bệnh nhân không có chỉ định với sử dụng acid citric [điều chỉnh giảm oxy máu và/hoặc giảm tưới máu mô mà không có suy chức năng gan], phác đồ chống đông vùng acid citric được khuyến cáo. Dung dịch acid citric 4% được truyền liên tục trước màng lọc ở liều 1.2-1.5 lần vận tốc máu (ml/phút). Truyền calcium sau màng lọc ở liều 0.25-0.35 mmol/L và tryền calcium đường tĩnh mạch 1.0 đến 1.35 mmol/L. Liều acid citric được điều chỉnh theo nồng độ calci inon hóa sau màng, và liều calci chloride hoặc calci gluconate được điều t=chỉnh theo nồng độ calci ion hóa máu.
Đối với bệnh nhân có chóng chỉ định dùng acid citric, nhưng không có bất kỳ chỉ định nà với argantroban, argatroban có thể sử dụng chống đông máu: 1-2 g/kg/phút liên tục trước màng, hoặc liều liều 250 g/kg, kiểm saots APRR hoặc INR dưới 1.5 lần chỉ số ban đầu của máu tĩnh mạch hoặc động mạch ngoại vi hoặc mẫu máu cuối cùng của đường máu, và 1.5 đến 2.5 lần so với chỉ số ban đầu của APPT hoặc INR của mẫu máu tĩnh mạch cuối cuàng của đường ống máu trong CRRT.
Đối với bệnh nhân có chống chỉ định với argatroban, chống đông heparin vùng có thể được sử dụng: 2L Natriclorua 0.9% + 2500 IU heparin trước màng, liều duy trì 1000 đến 1500 IU/h sau liều 30 IU/kg ban đầu với heparin không phân đoạn đưa vào đầu động mạch, protamine đưa vào đường tĩnh mạch với tỷ lệ 1 mg:100IU heparin. Tỷ lệ heparin:protamine được điều chỉnh theo APTT in vivo và đường ống tuần hòa để đạt được APTT in vivo 2.0 lần với chỉ số bình thường trong đường tuần hoàn.
c. Phương pháp chống đông khi phối hợp với ECMO: khi ECMO chủ yếu sử dụng chống đông heparin toàn thân như một phương pháp chống đông chính, chống đông không thể sử dụng cho CRRT đơn độc.
d. Liều và thông số cài đặt của điều trị hấp phụ huyết tương:
– CRRT: theo hướng dẫn KDIGO AKI, CRRT được khuyến cáo điều trị COVID-19 ở liều 20-25 ml/kg/h ở pha loãng sau màng, 25-30 ml/kg/h ở pha loãng trước màng, và HVHF để loại bỏ các yếu tố trung gian gây viêm, với liều khuyến cáo > 35 ml/kg/h.
– Tách huyết tương: Theo Ủy ban Tư vấn Ứng dụng Hệ thống Lọc gan Nhân tạo trong Điều trị Viêm phổi do Viruscorona mức độ nặng được viết bởi Academician Li Lanjuan khuyến cáo thể tích thay thế huyết tương (L) = Trọng lượng cơ thể (kg)/1/13)/100-hematocrit), tối thiểu 2000 ml plasma trong điều kiện thiếu huyết tương.
– Hấp phụ huyết tương: nhìn chung, liên của điều trị hấp thụ huyết tương đơn độc là 1.5 đến 2 lần thể tích huyết tương. Thể tích huyết tương của một bệnh nhân được tính toán và ước lượng theo công thức gồm có giới, Hct, và trọng lượng bệnh nhân. Thời gian điều trị 2-4 giờ. Ở lần điều trị đầu tiên, lưu lượng máu tăng dần từ 50-80 ml/phút, huyết tương được tách qua cột hấp phụ ở lưu lượng 25-50 ml/phút và sau đó truyền trở lại cơ thể bệnh nhân.
III. THEO DÕI VÀ ĐIỀU CHỈNH THÔNG SỐ LỌC MÁU CHO BỆNH NHÂN COVID-19 NẶNG
Trong quá trình điều trị bệnh nhân COVID-19 nặng với lọc máu, theo dõi chặt chẽ, các thông số điều trị. Điều chỉnh theo chỉ số theo dõi. Gồm có các dấu hiệu sống, huyets động, quản lý thể tích trong CRRT, theo dõi độ thanh thải chất hòa tan, điện giải, cân bằng acid-base, theo dõi các chỉ số đông máu, chẩn đoán hình ảnh hô hấp, …
IV. ĐÁNH GIÁ THỜI ĐIỂM DÙNG ĐIỀU TRỊ LỌC MÁU CHO BỆNH NHÂN COVID-19 NẶNG
Không có tư vấn cho chỉ định dừng điều trị lọc máu ở bệnh nhân COVID-19 nặng, và người ta khuyến cáo dừng khi:
a. Thời điểm dừng CRRT
Dấu hiệu sống của bệnh nhân ổn định, huyết động bình thường, thông khí tốt là các dấu hiệu dừng điều trị, rối loạn cân bằng dịch, điện giải, acid-base được điều chỉnh, thể tích nước tiểu 500-1000 ml mà không dùng lợi tiểu và 1500-2000 ml nếu có dùng lợi tiểu.
b. Thời điểm dừng thay huyết tương, hấp phụ huyết tương
Cải thiện hội chứng đáp ứng viêm hệ thống (SIRS), cải thiện chức năng hô hấp, cải thiện đáng kể chức năng gan, và theo dõi các yếu tố trung gian gây viêm như IL-6 trong khoảng 2 lần giá trị bình thường.
