Ở bệnh nhân CKD, các yếu tố nguy cơ tiến triển bệnh thận rất nhiều và chúng có liên quan với tăng nguy cơ bệnh lý tim mạch. Một mục tiêu là xác định sớm bệnh nhân CKD hoặc cố gắng điều trị/hoặc giảm nhẹ các yếu tố nguy cơ, với hy vọng duy trì GFR và giảm thiểu các nguy cơ tim mạch. Các yếu tố nguy cơ chính bao gồm hút thuốc lá, cao huyết áp, tăng đường máu ở bệnh nhân đái tháo đường (và có lẽ cũng tương tự như bệnh nhân không có đái tháo đường), tăng lipid máu, thiếu máu và tăng cao phosphorua máu. Bài tiết protein nước tiểu và tăng rõ ràng microalbumin niệu là nguy cơ tăng tiến triển và biến chứng bệnh lý tim mạch. Mức độ của các chất gây viêm trung gian hóa học, đặc biệt là protein C phản ứng (CRP), tăng trong CKD và liên quan mật thiết đến tăng nguy cơ xơ vữa động mạch.
A. Bỏ thuốc lá
Thuốc lá là yếu tố nguy cơ tim mạch kinh điển, bỏ thuốc lá là điều quan trọng trong hạn chế nguy cơ tim mạch. Các bằng chứng chỉ ra rằng thuốc lá có liện quan đến tốc độ tiến triển bệnh thận, cần phải nhấn mạch dừng hút thuốc ở bệnh nhân CKD.
B. Kiểm soát huyết áp và protein niệu
Mục tiêu điều trị huyết áp được khuyến cáo bởi KDOGO và KDOQI là dưới 130/80 mmHg cho bệnh nhân có bệnh thận, có hay không có đái tháo đường, bất kể mức độ protein niệu. Tuy nhiên, hướng dẫn JNC8 năm 2013 khuyến cáo mục tiêu huyết áp dưới 140/90 mmHg ở bệnh nhân dưới 60 tuổi có đái tháo đường và bệnh thận. Có hay không có tăng huyết áp, sử dụng thhuocs ức chế men chuyển/ức chế thụ thể Angiotensin (ACE-I/ARB) được khuyến cáo làm chậm tiến triển ỏ bênh nhân bệnh thận đái tháo đường cũng như CKD không đái tháo đường có protein niệu (tỷ lệ protein/creatinin ở mẫu nước tiểu trên 200mg/g). Lợi tiểu thiazid là lợi tiểu được lựa chọn cho bệnh nhân CKD mức độ nhẹ, khi creatinin huyết thanh <1.8 mg/dL (dưới 160 µmol/L). Lợi tiểu quai (2 lần một ngày) được khuyến cáo, do nó được cho là làm giảm tác dụng của thiazid dưới những hoàn cảnh; tuy nhiên, thi azid thiếu hiệu quả ở bệnh nhân giảm GFR đã bị kháng Chlothalidone, một lợi tiểu thiazid tác dụng kéo dài, có tác dụng ở bệnh nhân CKD ở nguyên nhân mất dịch, mất dịch, liên quan đến tác dụng phụ đã quan sát được.
Liều của ACE-I/ARB có thể tăng để giảm thiểu protein niệu, nhưng huyết áp, kali, và creatinin phải được theo dõi khi bắt đầu điều trị và sau mỗi khi thay đổi liều. Giảm muối và sử dụng lợi tiểu tăng tác dụng kháng protein niệu của liệu trình ACE-I/ARB. ACE-I và ARB bị chống chỉ định ở người mang thai, đặc biệt là ngoài 3 tháng đầu, và ở bệnh nhân có tiền sử phù mạch. Đối với bệnh nhân cos eGFR/1.73m2 trên 15 mL/phút, hiếm khi phải thay đổi liều thuốc hạ huyết áp giảm xuốc do tổn thương thận, dù nửa đời của các nhóm thuốc tăng cao (chương 33).
C. Chẹn beta và aspirin
Chẹn beta đã được chứng minh bảo vệ tim ở bệnh nhân CKD, mặc dù chúng đã không được khuyến cáo bởi JNC8 như là một thuốc lựa chọn đầu tay. Aspirin và chẹn beta bảo vệ tim sau nhồi máu cơ tim giống như ở bệnh nhân CKD và bệnh nhân có chức năng thận bình thường. Aspirin có liện quan đến chẩy máu dạ dầy ở bệnh nhân bệnh thận giai đoạn cuối. Cho dù nguy cơ gia tăng thấy ở bệnh nhân giai đoạn 1-4 không rõ rang.
D. Kiểm soát đường máu đúng ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn
Các nghiện cứu ở bệnh nhân đái tháo đường cả tuýp 1 và 2 đã chứng minh kiểm sát chặt chẽ đường máu làm chậm sự tiến triển của bệnh lý vi mạch và các mạch máu lớn. Kiểm soát chặt chẽ đường máu sẽ làm chậm tiến triển bệnh thận . Mục tiêu kiểm soát đường máu HbA1C<7% qua hướng dẫn cuối cùng của ADA nhấn mạnh đặc biệt ngưỡng HbA1C ở bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2, và KDIGO thống nhất rằng mục tiêu này được nới lỏng ở bệnh nhân có nguy cơ hạ đường huyết hoặc có nhiều bệnh lý đi kèm.
E. Hạ lipid máu
Tăng cao LDL – Cholesterol và các phân tử lipid khác là nguy cơ kinh điển của bệnh tim mạch, và tác dụng bảo vệ tim mạch của statin ở bệnh nhân không CKD, cả khi mức độ cholesterol ở trong khoảng bình thường, đã được mô tả ở nhiều nghiên cứu. Các dữ liệu trên động vật cho thấy rằng tăng cao lipid và cholesterol sẽ dẫn đến tăng tổn thương cầu thận. Do đó, điều trị bệnh nhân CKD với statin để giảm lipid máu có thể phòng tiến triển và giảm nguy cơ tim mạch. Các khuyến cáo gần dây của American College of Cardiology (ACC) and American Heart Association (AHA) (Goff, 2014; Stone, 2013), nhắm vào dân số chung mà không dành cho bệnh nhân CKD cho ra bốn nhóm bệnh nhân phòng ngừa nguyên phát và thứ phát sử dụng statin
- Riêng với bệnh nhân có bệnh tim mạch vữa xơ trên lâm sang
- Riêng với mức độ LDL cholesterol trên 190 mg/dL (4.9 mmol/L)
- Bệnh nhân đái tháo đường không có bệnh tim mạch, tuổi từ 40-75, LDL cholesterol từ 70 đến 189 mg/dL (1.8 – 4.9 mmol/L)
- Bệnh nhân không có bằng chứng bệnh tim mạch, LDL cholesterol từ 70 đến 189 mg/dL (1.8 – 4.9 mmol/L), nguy cơ 10 năm của bệnh tim mạch vữa xơ trên 7.5%.
Trên lý thuyết bệnh nhân CKD được được điều trị theo cùng kế hoạch, mặc dù tính toán nguy cơ của AHA (xem bảng tính nguy cơ AHA liên kết với liệt kê của Goff 2014), hầu hết bệnh nhân đều lớn hơn 63 tuổi, tính toán mức độ của huyết áp tâm thu, LDL và HDL cholesterol, và không có đái tháo đường, sẽ cho chỉ số nguy cơ 10 năm trên 7.5%, không có sự xuất hiện của CKD. Do đó hướng dẫn vẫn còn nhiều dấu hỏi đến các khuyến cáo điều trị sâu hơn cho sử dụng liệu trình statin.
Hướng dẫn KDIGO 2013 lipid khuyến cáo tất cả bệnh nhân CKD (eGFR/1.73m2<60 mL/phút) không lọc máu và trên 50 tuổi được điều trị bằng statin hoặc phối hợp statin/ezetimibe. Bệnh nhân trên 50 tuổi có CKD bằng một vài bằng chứng có tổn thương thận nhưng với eGFR/1.73m2>60 mL/phút , tương đương giai đoạn 1 và 2, nên chỉ ưu tiên điều trị statin, bằng chứng cho lợi ích của phối hợp statin/ezetimibe trong nhóm này không mạnh. Cuối cùng, bệnh nhân CKD trẻ tuổi (18-49 tuổi) có hoặc không chạy thận được điều trị statin nếu họ có biểu hiện bệnh mạch vành, đái tháo đường, thiếu máu cục bộ, hoặc nguy cơ tim mạch 10 năm lớn hơn 10%. Hướng dẫn KDOGI lipid 2013 khuyến cáo statin hoặc phối hợp statin/ezetimibe không nên được bắt đầu thường quy với bệnh nhân thận nhân tạo. Nhưng nếu bệnh nhân đã dùng các thuốc đó khi thận nhân tạo được bắt đầu, các thuốc đó nên tiếp tục dùng.
Ở nhóm bệnh nhân CKD không chạy thận, lợi ích của thuốc hạ lipid máu là xuất hiện thường xuyên bất kể mức độ LDL cholesterol, và xu hướng gần dây để sử dụng toàn bộ nguy cơ tim mạch và sự xuất hiện của các bệnh lý phối hợp hơn là mức độ LDL cholesterol như là chỉ định cho điều trị. Vấn đề này thảo luận chi tiết hơn trong chương 38, điều trị rối loạn lipid máu ở bệnh nhân suy thận giai đoạn 5 điều trị chạy thận.
Statin
Tác dụng bảo vệ tim mạch của statin, đã được chỉ ra ở bệnh nhân không uremic, và gây tranh cãi ở bệnh nhân chạy thận, nhưng hiệu quả dường như có mặt ở bệnh nhân CKD không chạy thận, và statin đã được cho thấy làm chậm tiến triển của CKD trong nhiều nghiện cứu (Deedwania, 2014).
a. Điều chỉnh liều cho bệnh nhân suy thận
Statin là nhóm thuốc gây tiêu cơ vân, và giảm liều ở bệnh nhân suy thận nặng được khuyên cho một statin (vd rovuvastatin) hoặc khi statin được sử dụng phối hợp với thuốc fibrat (chương 38)
b. Ezetimibe
Ezetimibe ức chế hấp thu cholesterol, và giảm nồng độ huyết tương của LDL cholesterol, triglyceride, và apolipoprotein B, và tăng HDL cholesterol. Giống như statin, Ezetimibe có ý nghĩa chống xơ vữa, chống viêm, và hoạt động oxy hóa (Katsiki, 2013). Thử nghiệm SHARP, cả cho bệnh nhân chạy thận và không chạy thận được uống phối hợp simvastatin and ezetimibe (Sharp Collaborative Group, 2010) dạng cơ bản của khuyến cáo cho sử dụng ezetimibe ở bệnh nhân CKD không chạy thận. Tuy nhiên, không có sự rõ ràng lợi ích ở mức độ nào thấy được ở sử dụng statin, và ở mức độ nào đó, nếu có, thêm ezetimibe phối hợp thấy được lợi ích điều trị.
E. Hạn chế protein
Hạn chế protein trong chế độ ăn như là một phương pháp điều trị làm chậm tiến triển của CKD vẫn còn nhiều tranh cãi. Bằng chứng từ các nghiên cứu trên động vất đã chứng minh chế độ ăn giầu đạm dẫn đến bất thường mô bệnh học tong quả thận và protein niệu. Hơn nữa, chế độ ăn hạn chế protein làm chậm tiến triển bệnh thận. Tuy nhiên, các nghiên cứu thử nghiệm ngẫu nhiên cho rằng tác dụng của hạn chế protein rất nhỏ và khó đạt được. Tuy thế, các bằng chứng hỗ trợ cho một vài lợi ích và các phân tích tổng hợp thực sự cho thấy hạn chế protein có lợi trong giảm tiến triển của CKD. Một con số hợp lý của chế độ ăn hạn chế protein khoảng 0.8g/Kg/ngày cho tất cả các bệnh nhân có CKD. Nhiều khuyến cáo khác thay đổi theo nhóm: liên quan đến các lợi ích của hạn chế hơn nữa lượng protein.
Hướng dẫn của KDOQI năm 2000 cho rằng hạn chế 0.6g/Kg/ngày ở bệnh nhaann có eGFR/1.73m2<25 mL/phút, nhưng nhìn chung, Canada, và một số nước Châu Âu, và hầu hết các hướng dẫn KDOGI gần đây không khuyến cáo hạn chế protein dưới 0.8g/Kg/ngày ở các mức độ chức năng thận. Một vấn đề cần chú ý khi hạn chế protein, đặc biệt là suy dinh dưỡng ở bệnh nhân CKD. Bệnh nhân có suy dinh dưỡng ở thời điểm bắt đầu điều trị chạy thận nhân tạo có tỷ lệ sống sót thấp hơn bệnh nhân có tình trạng dinh dưỡng ngược lại, và hạn chế lựa chọn loại thức ăn thường mang đến nguy cơ tình trạng dinh dưỡng tồi tệ. Theo dõi chặt chẽ các bằng chứng của suy dinh dưỡng, cũng như các đo lường lâm sang hoặc albumin huyết thanh, là điều cần thiết. Chuyên gia dinh dưỡng nên theo dõi bệnh cẩn thận. Các khuyến cáo năng lượng ăn 30-35 kcalo/Kg/ngày. Ở bệnh nhân giai đọn 4 và 5, bằng chứng của suy dinh dưỡng là một trong những yếu tố quyết định điều trị chạy thận.
Bài trước: Mức lọc cầu thận trong sàng lọc, chẩn đoán và phân loại bệnh thận mạn
