Biến chứng bệnh thận mạn ảnh hưởng đến rất nhiều cơ quan trong cơ thể bao gồm máu, xương khớp, nội tiết, tim mạch… được gọi chung là hội chứng tăng ure máu. Việc quản lý biến chứng cần từ giai đoạn sớm của bệnh và phù hợp với từng giai đoạn.

A. Điều chỉnh thiếu máu

Thiếu máu hay gặp ở bệnh nhân CKD. Bệnh thận càng tiến triển, mức độ thiếu máu càng tăng. Thiếu máu ở bệnh CKD có nhiều nguyên nhân khác nhau. Nguyên nhân hay gặp nhất là thiếu erythropoietin, thiếu sắt và viêm. Các nghiên cứu quan sát cho rằng tăng nguy cơ bệnh tim mạch và biến chứng bệnh thận, chất lượng cuộc sống thấp, và tỷ lệ tử vong cao khi nồng độ Hb thấp. Tuy nhiên, một loạt các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên lớn đã chứng minh rằng điều chỉnh thiếu máu đúng khi Hb ở mức độ 130g/L và cao hơn với thuốc kích thích tạo hồng cầu  (ESA) là không có lợi ích hoặc tăng nguy cơ biến chứng tim mạch, đột quỵ và/hoặc tử vong. Điều chỉnh thiếu máu cũng không hiệu quả trên bệnh thận tiến triển hoặc tăng tốc độ đến ESRD. Các nghiên cứu gần đây chỉ ra mối liên quan giữa liều cao của ESA và nguy cơ cao của tác dụng phụ. Không có sự rõ ràng nào cho những nguyên nhân này hoặc ngược lại mối liên quan với mục tiêu Hb cao và sự liên quan của kháng ESA với kết quả nghèo nàn. Phương pháp tiếp cận quản lý thiếu máu hiện đại không chỉ nhấn mạnh điều chỉnh thiếu máu, sử dụng liều thấp nhất có thể của ESA, cùng với điều trị thiếu sắt và viêm.

  1. Bắt đầu liệu trình ESA và ngưỡng Hb

Chẩn đoán và quản lý thiếu máu ở bệnh nhân CKD không chạy thận giống như ở bệnh nhân ESRD và được thảo luận chi tiết ở chương 34. Hướng dẫn KDIGO khuyến cáo liệu trình erythropoietin không được bắt đầu đến khi Hb giảm xuống dưới 100g/L. Hướng dẫn KDIGO khuyến cáo  duy trì Hb giữa 90 và 115g/L, mặc dù US-FDA khuyến cáo liều erythropoietin nên giảm hoặc ngắt quãng nếu mức độ Hb vượt quá 110 g/L. Điều trị thiếu máu ở bệnh nhân CKD với ESA nên được cá nhân hóa, và một mục tiêu chính là nên giảm nhu cầu truyền máu. Hướng dẫn KDIGO khuyên chú ý khi điều trị bệnh nhân CKD có tiền sử đột quỵ hoặc ung thư. Do đó, mục tiêu Hb hiệu quả, ít nhất là ở Hoa Kỳ, là 90 – 110 g/L. Các tranh cãi là mức độ Hb 90 g/l có thể quá thấp, khi bệnh nhân phải tăng máu truyền và bệnh nhân cần đủ điều kiện để ghép thận cần thiết phải truyền máu.

  1. Các loại ESA

Có ESA tác dụng ngắn và loại tác dụng dài. Epoetin alfa, được công nhận năm 1989 và phổ biến khắp thế giới, là một loại ESA tác dụng ngắn với nửa đời khi tiêm tĩnh mạch khoảng 8 giờ và 16-24 giờ nếu tiêm dưới da. Một số loại ESA tác dụng ngắn khác nhau sẵn có bên ngoài thị trường Hoa Kỳ. Liều thông thường ở bệnh nhân CKD 4000-6000 đơn vị tiêm dưới da, một lần 1 tuần. Loại ESA tác dụng kéo dài phổ biến nhất được sử dụng là darbepoetin alfa với nửa đời khoảng 25-50 giờ nếu tiêm tĩnh mạch hoặc dưới da, tương ứng. Lịch trình liều đưa vào tối ưu đối với darbepoetin alfa là 1 lần/tuần (liều điển hình là 20-30µg) hoặc mỗi 2 tuần (40-60 µg) ở bệnh nhân CKD ổn định. Liều cơ bản không khác nhau nếu dùng đường tiêm tĩnh mạch hoặc tiêm dưới da. Ngoài Hoa Kỳ, một số loại ESA tác dụng kéo dài được công nhận và được thị trường sử dụng; đó là CERA (Continuous Erythropoietin Receptor Activator), đó là hỗn hợp, polyethylene glycol tan trong nước được gắn thêm các phân tử epoetin beta. Nửa đời khoảng 136 giờ. CERA được khuyến cáo dùng mỗi 2 tuần để điều chỉnh thiếu máu và sau đó 1 tháng để duy trì (liều điển hình 150 µg/tháng).

  1. Chu kỳ tiêm và lộ trình tiêm ESA

Chu kỳ tiêm ESA phụ thuộc vào nhu cầu của bệnh nhân và hiệu quả điều trị. Ở bệnh nhân CKD không chạy thận, ESA tác dụng kéo dài được ưu tiên bởi số lần tiêm và thăm khám bác sỹ ít hơn để tiêm trong trường hợp bệnh nhân không thể tự tiêm, nhưng ESA tác dụng ngắn có thể cho liều một lần một tuần hoặc mỗi hai tuần, với sự chú ý đến hiệu quả.

  1. Thiếu máu kháng trị

Bệnh nhân có thể được xếp vào nhóm đáp ứng thấp với ESA nếu không tăng Hb trong tháng đầu điều trị ESA khi đã tính liều trên cân nặng bệnh nhân. KDIGO Work Group khuyến cáo ở những bệnh nhân đó, liều leo thang không nên quá 2 lần liều bắt đầu dựa trên cân nặng; hơn nữa, KDIGO khuyến cáo tránh liều tối đa không lớn hơn 4 lần liều chấp nhận dựa trên cân nặng ban đầu. Ở bệnh nhân với ban đầu hoặc đáp ứng thấp, đánh giá nguyên nhân đặc biệt của đáp úng nghèo nan nên được thực hiện.

B. Điều chỉnh thiếu sắt

Thiếu sắt thấy ở 40% bệnh nhân CKD không chạy thận và là nguyên nhân lớn nhất của kháng ESA. Nguyên nhân thiếu sắt rất nhiều nhưng bao gồm giảm hấp thu sắt, mất máu mạn tính do chảy máu hoặc mất máu qua dạ dầy, giảm dinh dưỡng.

  1. Đánh giá thiếu sắt

Tình trạng sắt (dự trữ sắt và sắt sinh học) nên được đánh giá thường kỳ ở bệnh nhân CKD. Ferritin là một protein dự trữ sắt và nồng độ của nó phản ánh dự trữ sắt. Ferritin là pha phản ứng cấp. Tuy nhiên bệnh nhân CKD thường biểu hiện viêm mạn, do đó, mức độ ferritin nên được nhìn nhận cẩn thận ở bệnh nhân viêm. Ferritin huyết thanh là chỉ số tiên đoán lớn nhất cho thiếu sắt khi thấp (dưới 100 ng/mL), nhưng rất hạn chế khi tăng cao. TSAT là phương pháp phổ biến nhất để đo sắt dinh học. TSAT dưới 20% biểu hiện sắt sẵn có thấp ở CKD. Thiếu sắt có thể dẫn đến giảm tác dụng của ESA, và điều trị thiếu sắt mà không điều trị ESA thường không thành công ở bệnh nhân CKD. Do đó, trước khi bắt đầu liệu trình ESA, tình trạng sắt cần phải giải quyết.

  1. Điều trị thiếu máu do thiếu sắt.

Lựa chọn cho điều trị phụ thuốc vào giai đoạn CKD và bao gồm uống và tiêm tĩnh mạch. Điều trị liều uống là phương pháp ưu tiên  để điều trị bệnh nhân CKD chưa chạy thận và khuyến cáo của KDIGO là phương pháp bắt đầu để điều trị thiếu sắt. Chiến lược cải thiện hấp thu sắt đường uống bao gồm uống khi dạ dầy rỗng, tránh băng niêm mạc, và tránh uống sắt với thuốc gắn phosphate. Sắt tiêm tĩnh mạch có thể cần ở bệnh nhân không đáp ứng với đường uống hặc thiếu sắt rất nhiều (như chảy máu dạ dầy mạn). Sử dụng sắt trọng lượng phân tử thấp được khuyến cáo –dextran trọng lượng phân tử thấp-, ferrous gluconate, sắt sucrose, hoặc ferumoxytol. Sử dụng sắt dextran trọng lượng phân tử cao có liên quan đến tăng nguy cơ phản vệ nặng.

Liều chiến lược cho sắt uống khoảng 200 mg sắt nguyên tử hàng ngày, tương đương ferrous sulfat khoảng 325 mg 3 lần một ngày; mỗi viên chứa 65 mg sắt nguyên tử. Nếu không đạt mục tiêu sau 1-3 tháng thử, cần chú ý đến cung cấp sắt qua đường tiêm tĩnh mạch. Sắt tiêm tĩnh mạch có thể được thêm liều đơn lớn hoặc liều lặp lại nhỏ hơn, phụ thuộc vào sự chuẩn bị. Liều bắt đầu điều trị sắt tiêm tĩnh mạch khoảng 1000 mg sắt, có thể nhắc lại nếu liều ban đầu điều trị không tăng được Hb hoặc không giảm được ESA. Tình trạng sắt nên được theo dõi mỗi 3 tháng bằng TSAT và ferritin ở bệnh nhân điều trị ESA và thường xuyên hơn nếu bệnh nhân bắt đầu hoặc tăng liều ESA, trong trường hợp có mất máu liên tục, hoặc trong trường hợp dự trũ sắt cạn kiệt.

C. Rối loạn chuyển hóa chất khoáng và xương (CKD-MBD)

Cơ chế của CKD – MBD được trình bầy trong hình 1.1. Quản lý phosphorua huyết thanh, vitamin D, và PTH ở bênh nhâ chạy thận được thảo luận trong  chương 36 và ở phần này chỉ thích hợp thảo luận bệnh nhân CKD chưa chạy thận.

Cơ chế tăng PTH trong bệnh thận mạn

Hình 1: Cơ chế MBD

  1. Tăng phosphate máu

Phosphorua máu tăng cao là một yếu tố nguy cơ của tử vong và biến chứng tim mạch ở cả bệnh nhân CKD và ESRD. Ở bệnh nhân không có tăng ure máu: tăng cao phosphorua máu mức độ trung bình có liên quan đến tăng nguy cơ tim mạch. Tăng phosphate máu liên quan đến lắng đọng calci mạch máu và phì đại thất trái tương ứng với tiến triển ở bệnh nhân ESRD. Tăng phosphate máu kích thích tuyến cận giáp bài tiết PTH

a. Quản lý chế độ ăn

Quản lý chế độ ăn bao gồm xem xét thức ăn một cách cẩn thận để biết các loại thức ăn giầu phosphorua, như là các chế phẩm từ sữa, các loại cola, và các loại thịt. Xem xét chế độ ăn cẩn thận phải được làm ở mục tiêu giảm tiêu thụ thức ăn chứa phosphorua. Chế độ ăn hạn chế phosphorua trong giới hạn 800-1000 mg/ngày.

b. Nồng độ calci huyết thanh và phosphorua huyết thanh.

Các khuyến cáo trước đây khuyên duy trì calci huyết thanh ở mức cao nhất trong khoảng bình thường để làm thấp PTH đã được thay thế bằng các chiến lược duy trì calci ở mức độ trung bình đến thấp trong khoảng bình thường, hạn chế nguy cơ calci hóa mạch máu. Giống như vậy, phosphorua máu được duy trì ở mức độ bình thường.

c. Gắn phosphorua.

Thuốc gắn phosphorua có thể cần sử dụng. Lựa chọn thuốc được mô tả trong chương 36. Nó được sản xuất để hạn chế tổng lượng calci ăn vào ở bệnh nhân CKD trong khoảng 1500 mg/ngày (37 mmol/ngày) (KDOQI hướng dẫn hạn chế ít hơn và cho rằng cần 2000 mg/ngày (50 mmol/ngày)), để hạn chế tối đa nguy cơ calci hóa mạch máu. Điều này nói lên nếu muối calci được sử dụng như thuốc gắn phosphate, nó cần phối hợp với sevelamer, lanthanum, hoặc, có thể, magnesium hoặc một trong những loại thuốc gắn phosphorua mới hơn chứa sắt được mô tả trong chương 36. Thuốc gắn phosphorua chứa nhôm nhìn chung không được sử dụng. Sử dụng sevelamer là một thuốc gắn phosphorua đã được chỉ ra có lẽ ổn định được tốc độ calci hóa mạch máu ở bệnh nhân CKD và cải thiện được kết quả dù nhiều nghiên cứu không được dứt khoát. Các lập luận cho rằng nếu tác dụng có lợi, nó có thể do tác dụng hạ lipid máu của sevelamer, và sevelamer có tác dụng thêm là chống viêm và có thể hoạt hóa FGF23 (yếu tố 23 tăng trưởng Fibroblast), một phức chất tìm thấy tăng rõ ràng nồng độ trong máu ở bệnh nhân CKD có liên quan đến kết quả điều trị nghèo nàn. Vấn đề này vẫn đang được nghiên cứu.

  1. PTH

Kiểm saots nồng độ PTH rất quan trọng để giảm thiểu mức độ cường tuyến cận giáp và nguy cơ phát triện lớn, không ngừng của tuyến cận giáp.Cường cận giáp có liên quan đến bệnh xương, và PTH có thể hoạt hóa nhiều độc tố uremic với nhiều tác dụng bất lợi trên nhiều cơ quan khác nhau. Kiểm saots bài tiết PTH được trình bày chi tiết ở chưng 36.

a. Chu kỳ theo dõi.

Hướng đẫn thực hành lâm sàng KDIGO năm 2009 cho chuyển hóa xương và bệnh CKD khuyên nồng độ PTH, cũng như calci và phosphorua huyết thanh, làm ở toàn bộ bệnh nhân  có eGFR/1.73m2 dưới 60 ml/phút, dù không cần thiết ở bệnh nhân cao tuổi có eGFR/1.73m2 trong khoảng 40- 69 ml/phút và ít nguy cơ tiến triển bệnh CKD. Chu kỳ theo dõi nên được tiến hành mỗi 12 tháng cho eGFR/1.73m2 trong khoảng 30 và 45-60 ml/phút, mỗi 3 tháng khi eGFR/1.73m2 15-30 ml/phút.

b. PTH mục tiêu

Xét nghiệm PTH đã sẵn có từ những năm 1990 và giống nhau ở cả loại PTH 1-84 và PTH 7-84, Hầu hết các nghiên cứu sinh thiết xương với mức độ mục tiêu dựa trên các loại xét nghiệm này. Bio-intach PTH, còn được biết đến là biPTH, hoặc PTH, là loại xét nghiệm mới nhất chỉ biểu hiện phân tử 1-84 PTH, kết quả chỉ số PTH là khoảng một nửa như đo PTH bằng phương pháp trước đó. Các xét nghiệm cũng đưa ra các chẩn đoán, điều trị cường cận giáp ở CKD, nhưng khoảng PTH mục tiêu phụ thuộc vào các xét nghiệm đặc hiệu được dùng.

Cùng với tiến triển CKD, xương trở lên kháng với các hoạt động của PTH, và PTH mục tiêu sẽ tăng lên. KDPQI ban đầu khuyến cáo  khoảng PTH mục tiêu thay đổi theo mức độ tổn thương thận, nhưng đưa ra khoảng số rộng theo các xét nghiệm và các lợi ích chính, hướng dẫn KDIGO khuyến cáo đơn giản cho bệnh nhân CKD không chạy thận, mức độ xét nghiệm đặc hiệu cao của PTH được tiến hành, và điều trị với Vitamin D đã cho thấy cao liên tục hoặc tăng. Ở bệnh nhân chạy thận, khoảng PTH mục tiêu 2-9 lần bình thường ở mục tiêu cũng như mong muốn. Ở bệnh nhân CKD ,không chạy thận, đề nghị điều trị đầu tiên của PTH để đưa ra liệu trình Vitamin D.

  1. Phosphatase kiềm

Phosphatase kiềm có trong xương và biểu hiện tốc độ tạo xương. Khi cao, đặc biệt là phối hợp với tăng cao PTH, phosphatase kiềm có thể là một chỉ điểm tốt cho hoạt động cao của tuyến cận giáp và cần can thiệp. Hướng đẫn CKD-MBD của KDIGO gần đây đề nghị theo dõi phosphatase kiềm hàng năm ở bệnh nhân CKD giai đoạn 4 và cao hơn.

  1. Vitamin D

Ở bệnh nhân CKD, nồng độ 25-D khá thấp có thể do ít tiếp xúc với ánh nắng và ăn ít thức ăn chứa Vitamin D. CKD tiến triển làm tốc độ chuyển 25-D sang 1,25-D bởi men 1-α-hydroxylase, và với 25-D bình thường thì 1,25-D thấp và PTH bài tiết không thích hợp. Vitamin D tác dụng lên nhiều cơ quan; hầu hết là tác dụng có lợi, dù thừa Vitamin D có liên quan đến calci hóa mạch máu và tăng tốc độ suy thận. 1-α-hydroxylase kết thúc biến đổi ở mô, được cho rằng rất quan trọng để chắc chắn cho mức độ đúng của 25-D và 1,25-D trong tuần hoàn cho toàn bộ sức khỏe. Các Vitamin D hoạt hóa gần đây cải thiện tỷ lệ sống sót và cải thiện bệnh lý tim mạch ở bệnh nhân ESRD. Cơ chế của sự sống sót này không rõ ràng, và có những nghiên cứu quan sát cần được xác nhận. Thêm nưaz, các thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên nhỏ, điều trị Vitamin D cho thấy giảm protein niệu và làm chậm tiến triển CKD ((Palmer and Strippoli, 2013) và Vitamin D có thể tăng nhạy cảm với ESA và giảm thiếu máu và giảm viêm.

a. Đích huyết thanh của 25-D ở CKD

Nồng độ huyết thanh của 25-D nên ít nhất 30 ng/mL (75 nmol). Nồng độ 25-D huyết thanh thấp có thể liên quan đến yếu cơ ở bệnh nhân cao tuổi không tăng uremic. Do bệnh nhân CKD thường có 25-D trong huyết thanh rất thấp, để phòng ban đầu, bệnh nhân CKD nên được cung cấp ít nhất 1000-2000 IU cholecalciferol trên ngày, liều cao có thể cần. Cholecalciferol rất sẵn có ở Hoa Kỳ chỉ như là vitamin tổng hợp. Mức độ cung cấp Cholecalciferol không ảnh hưởng đến hấp thu calcium và phosphorua ở đường tiêu hóa. Để điều trị nồng độ 25-D thấp, KDOQI 2003 hướng đẫn về bệnh lý xương đề nghị sử dụng ergocalciferol và chỉ có loại có dạng liều liều lớn được kê hàng tuần hoặc hàng tháng. Ergocalciferol đã phát triển ở Hoa Kỳ và trở lên sẵn có giống như là loại thuốc công thức.

b. Khi nào sử dụng Vitamin hoạt hóa.

Trong giai đoạn nặng hơn của CKD, chuyển hóa 25-D sang 1,25-D trong thận trở lên tối ưu, và với dự trữ 25-D thích hợp, nồng độ 1,25-D vẫn duy trì ở mức thấp. Trong trường hợp này, PTH thường tăng cao không thích hợp. Ở CKD giai đoạn 3, 4, PTH thường tăng cao trên khoảng mục tiêu bất chấp nồng độ 25-D thích hợp, sử dụng Vitamin D hoạt hóa được chỉ định. Lựa chọn Vitamin D hoạt hóa (calcitriol, paricalcitol, và doxercalciferol) chỉ rõ ở chương 36. Và ở bệnh nhân ESRD, khi Vitamin D hoạt hóa được cung cấp, liều nên giữ nguyên hoặc giảm khi xuất hiện calci máu cao hoặc phosphate máu cao.

  1. Cinacalcet

Cinacalcet là một thuốc calcimimetic làm tăng độ nhạy của receptor calci trên tuyến cận giáp với calci, kết quả là giảm bài tiết PTH. Một cải tiến chính của cinacalcet là sử dụng ở bệnh nhân cường cận giáp và nồng độ calci cao và/hoặc phosphorua cao, khi sử dụng Vitamin D hoạt hóa để hạn chế PTH đã bị chống chỉ định (Vitamin D hoạt hóa tăng hấp thu phosphorua ở đường tiêu hóa và có thể gây tăng tồi tệ phosphate máu).  Cinacalcet được chỉ ra rằng làm thấp hơn nồng độ PTH ở bệnh nhân CKD giai đoạn 3, 4. Vai trò liên quan của cinaclacet so với vitamin D hoạt hóa đối với PTH ở bệnh nhân trước chạy thận chưa được xác định đúng. Ở Hoa Kỳ, nhãn sản phẩm cinacalcet thuốc không được chỉ định sử dụng cho bệnh nhân không chạy thận và hướng dẫn KDIGO-MBD không khuyến cáo sử dụng ở quần thể bệnh nhân không chạy thận

D. Biến chứng điện giải và cân bằng acid – base

Sự biến đổi bất thường điện giải xuất hiện ở bệnh nhân giảm chức năng thận. Hầu hết là tăng kali máu. Toan máu có thể có dù ở mức độ nhẹ và thường có khoảng trống anion bình thường đến khi chức năng thận suy nặng. Điều trị tăng kali máu cấp sẽ được thảo luận sau. Trong bệnh lý mạn, tăng kali máu thường do hậu quả của ăn quá nhiều kali, và đặc biệt, thức ăn có nhiều kali là hoa quả. Tăng kali máu thường gặp ở bệnh nhân uống ACEi hoặc ARB hoặc thuốc kháng receptor mineralcorticoid như là aldosterol. Hay gặp ở bệnh nhân uống thuốc chống viêm NSAID cũng như là trimetoprim. Các phát triển gần đây của chất hấp thụ qua đường tiêu hóa để hấp thu kali ở ruột có thể cho phép sử dụng rộng rãi hơn thuốc nhóm rennin-angiotensin aldosterol.

Toan chuyển hóa mạn tính có hậu quả tăng tái hấp thu, và có liên quan đến tiến triển CKD. Sử dụng Natri bicarbonate được khuyến cáo duy trì HCO3 trên 22 mmol/L. Lượng natri bicarbonate  uống từ 0.5 – 1 mmol/Kg/ngày. Kiềm hóa đã cho thấy làm chậm tiến triển bệnh CKD trong một số thử nghiệm ngẫu nhiên nhỏ.

CHUẨN BỊ MỘT BỆNH NHÂN CHẠY THẬN.

Ở đây, bao gồm chuẩn bị cho bệnh nhân chạy thận hoặc ghép thận; đặt đường vào mạch máu hoặc màng bụng; lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp nhất (lọc màng bụng, trung tâm chạy thận, chạy thận ở nhf); tiêm vaccine, duy trì dinh dưỡng, kiểm soát phosphorua; và phòng ngừa thừa dịch và tăng huyết áp. Các vấn đề này sẽ được thảo luận chi tiết hơn ở chương tiếp theo.