Bệnh thận mạn (CKD) được định nghĩa bằng nhiều cách khác nhau. Y tế dự phòng Hoa Kỳ định nghĩa đó là sự giảm chức năng thận, với mức lọc cầu thận ước tính điều chỉnh theo kích thước cơ thể (eGFR/1.73m²) dưới 60 mL/phút, hoặc tổn thương thận bền bỉ kéo dài ít nhất 3 tháng.

Điều trị bệnh nhân CKD có liên quan đến nhiều yếu tố cần chú ý: sàng lọc, chẩn đoán nguyên nhân, giai đoạn CKD; xác định và điều trị nguy cơ cao tiến triển của bệnh; điều trị các biến chứng của CKD; và chuẩn bị bệnh nhân được ghép thận hoặc điều trị thay thế thận

I. SÀNG LỌC, CHẨN ĐOÁN VÀ PHÂN LOẠI

Sàng lọc bệnh thận mạn nên bao gồm sự hiện diện của protein niệu và ước tính chức năng thận. Sàng lọc có mục tiêu trên bệnh nhân là các yếu tố nguy cơ của CKD. Bao gồm đái tháo đường, cao huyết áp, bệnh tim mạch, tiền sử hút thuốc, béo phì, tuổi trên 60, chủng tộc, tiền sử gia đình có người mắc bệnh thận.

A. Đo protein niệu

Dịch tễ học Hoa Kỳ khuyến cáo đo protein niệu là một xét nghiệm sàng lọc cho tất cả các cá nhân có nguy cơ cao. Hội đái tháo đường Hoa Kỳ (ADA) khuyến cáo rằng đánh giá microalbumin niệu được tiến hành cho tất cả bệnh nhân đái tháo đường tuýp 2 ở thời điểm chẩn đoán và tất cả bệnh nhân đái tháo đường tuýp 1 được đánh giá sau 5 năm. Sàng lọc có thể được tiến hành bằng dải thuốc thử nước tiểu, nhưng phương pháp tốt nhất là đo tỷ lệ albumin/creatinin niệu trên cùng một mẫu nước tiểu vào buổi sáng sớm. Que thử nước tiểu thông thường có thể phát hiện cả albumin, hồng cầu và bạch cầu. Nếu que thử nước tiểu phát hiện cả hồng cầu hoặc bạch cầu, sau đó nên tiến hành phân tích dưới kính hiểm vi phát hiện trụ niệu . Bảng 1.1 liệt kê một vài hạn chế của đánh giá bằng que thử nước tiểu. Một vấn đề của xét nghiệm bằng que thử nước tiểu là chúng chỉ đo nồng độ và có thể đưa kết quả âm tính giả khi pha loãng nước tiểu. Tỷ lệ albumin/ceratinin nước tiểu (UACR) khắc phục được vấn đề này bằng việc tìm tỷ lệ albumin/creatinin ngay cả khi đã bị thay đổi do pha loãng và ảnh hưởng của pha loãng được loại bỏ. Giá trị miligam của albumin trên gram hoặc milimol của creatinin, albumin niệu bình thường được xác định là dưới 30mg/g (dưới 3mg/mmol); albumin niệu vi thể là khoảng 30 – 300 mg/g (3 – 30mg/mmol); albumin niệu đại thể là trên 300mg/g (trên 30mg/mmol). Có sự tương ứng trong khoảng albumin niệu được đo trong điều kiện milligram/ngày (vd: 30 – 300 mg/ngày), và chúng tương đương với 1g creatinin được đào thải trong 1 ngày. Thực tế, số lượng creatinin trung bình được đào thải trong ngày thực sự cao hơn, được thảo luận ở phần khác của chương này, đào thải creatinin ở đàn ông lớn hơn phụ nữ, và người trẻ tuổi lớn hơn so với người cao tuổi. Tuy nhiên, tỷ lệ UACR không phải là vấn đề lâm sàng quan trọng nhất, nguy cơ tăng đào thải albumin niệu liên tục, và nguy cơ tăng mỗi khi đào thải albumin dưới 30 mg/ngày. UACR có thể được làm ở nhiều thời điểm, nhưng độ nhạy lớn nhất là kiểm tra vào sáng sớm và có thể loại trừ được điều kiện liên quan của protein niệu tư thế đứng, khi protein niệu xuất hiện trong suốt ban ngày, nhưng trong khi đó mất đi khi ngủ. UACR dương tính nên được làm đi làm lại ít nhất 2 lần trong 3 tháng để loại trừ tổn thương thận cấp và xác nhận xét nghiệm dương tính.

B. Đo chức năng thận

1. Mức lọc cầu thận (GFR)

GFR, thường được tính bằng đơn vị ml/phút, là thể tích huyết thanh được lọc bởi thận trên một đơn vị thời gian. GFR phụ thuộc vào kích thước cơ thể và tuổi và chỉ số riêng biệt của GFR cần được đánh giá trong cùng hoàn cảnh. GFR thường được bình thường hóa đến diện tích cơ thể, đặc biệt là 1.73 m². Trong các tài liệu y học, GFR/1.73m² giảm theo tuổi, trung bình khoảng 115 mL/phút ở người trẻ tuổi, 100 mL/phút ở người trung tuổi, giảm xuống 90, 80, 70 mL/phút khi tuổi tăng từ 60, 70, 80, tương ứng.

2. Creatinin huyết tương

Creatinin được sản xuất ở một tốc độ hằng số từ creatin trong cơ và được đào thải bởi thận bằng cả lọc ở cầu thận và bài tiết ở ống thận. Nồng độ creatinin bình thường trong khoảng 0.6 – 1.0 mg/dL (53-88 µmol/L) ở phụ nữ và 0.8-1.3mg/dL (70-115 µmol/L) ở nam giới. Đo nồng độ creatinin huyết tương là một cách thông dụng đánh giá mức độ chức năng thận, bởi khi chức năng thận suy giảm, creatinin liên tục được tạo ra, và nồng độ sẽ tăng lên. Sự liên quan giữa nồng độ creatinin huyết tương và chức năng thận là không tuyến tính: creatinin tăng gấp đôi sẽ phản ánh giảm GFR khoảng 50%. Creatinin tăng gấp đôi từ chỉ số thấp ban đầu có thể là kết quả creatinin vẫn trong “khoảng bình thường” bất chấp chức năng thận đã mất nghiêm trọng. Mức độ creatinin huyết tương bị ảnh hưởng bởi khối cơ, chế độ ăn gần đây, đặc biệt là chế độ ăn thịt, và các thuốc ảnh hưởng (ví dụ điều trị bằng cimetidin, một thuốc làm giảm sự bài tiết creatinin và làm tăng nhẹ creatinin huyết mà không có bất kỳ ảnh hưởng trên GFR). Ở bệnh nhân cổ chướng và xơ gan, đánh giá chức năng thận từ creatinin huyết thanh rất khó. Tốc độ sản sinh creatinin có thể rất thấp do khối cơ thấp (tốc độ sản sinh creatinin thấp), cộng thêm thường khó xác định bình thường hóa trọng lượng cơ thể khi có dịch tự do. Ở những bệnh nhân đó, mức độ creatinin trong khoảng 0.5-1.0 mg/dL (44-88 µmol/L), được coi là “bình thường”, có thể phản ánh mức độ suy giảm trung bình của chức năng thận. Trường hợp bệnh nhân không có suy kiệt, mức độ creatinin huyết thanh thường phải được giải thích trong bối cảnh khối cơ của bệnh nhân. Ví dụ, cretinin huyết thanh  là 1.3 mg/dL (115 µmol/L) có thể tương đương thanh thải creatinin 94 mL/phút ở nam giới trẻ 80 Kg, hoặc thanh thải creatinin chỉ 28 mL/phút ở người già, phụ nữ 50Kg

Đến gần đây creatinin được đo bằng nhiều phương pháp, một số trong chúng, do ảnh hưởng của các chất trong máu, gây sự chênh lệch đáng kể so với chỉ số thực của nồng độ creatinin như đo bằng đồng vị phổ khối pha loãng (IDMS). Các trung tâm xét nghiệm ở Hoa Kỳ và một số nước hiện tại bình thường hóa các phương pháp đo với IDMS, và các chỉ số bình thường hóa thấp hơn sử dụng các phương pháp thông thường khác.

3. Độ thanh thải creatinin bằng thu thập nước tiểu trong khoảng thời gian

Khoảng thời gian (thường là 24 giờ), thu thập nước tiểu của đào thải creatinin được sử dụng để tính độ thanh thải creatinin (C_Cr), xác định là thể tích huyết thanh làm sạch của creatinin trong 1 phút. C_Cr bình thường khoảng 95+-20 mL/phút ở nữ giới có kích cỡ cơ thể trung bình và 125+-25 ở nam giới có kích cỡ cơ thể trung bình. Bệnh nhân được hướng dẫn đi tiểu vào toilet, và đánh dấu thời điểm bắt đầu quá trình thu thập. Sau đó họ thu toàn bộ lượng nước tiểu của họ vào trong trong chai trong suốt cả ngày và đêm. Sáng hôm sau, bệnh nhân sẽ tiểu vào chai lần cuối cùng, và ghi thời điểm kết thúc giai đoạn thu thập nước tiểu. Bằng việc chia số lượng creatinin trong lượng nước tiểu thu thập cho số phút thu thập nước tiểu (thời điểm bắt đầu đến thời điểm kết thúc), đơn vị xét nghiệm có thể tính toán tốc độ đào thải creatinin trong 1 phút. Một mẫu máu phải được làm xét nghiệm ở một thời điểm trong quá trình thu thập nước tiểu, mẫu này được xét nghiệm nồng độ creatinin huyết thanh. Để tính toán độ thanh thải creatinin, một phép chia đơn giản tốc độ đào thải creatinin trong 1 phút cho chỉ số huyết thanh. Điều này mang đến kết quả thể tích trong phút của huyết thanh đã được làm sạch creatinin do thận. Ví dụ, tốc độ đào thải creatinin là 1.0 mg/phút, và nồng độ creatinin huyết thanh là 1 mg/dL, hoặc 0.01 mg/mL, sau đó lấy 1.0/0.01=100 mL/phút của huyết thanh hoặc mức độ trung bình làm sạch creatinin do thận trong quá trình thu thập nước tiểu. Thách thức của kỹ thuật là thu thập nước tiểu chính xác, khoảng thời gian thu thập nước tiểu rất hữu ích đánh giá chức năng thận ở bệnh nhân suy nhược, bao gồm cả với bệnh nhân xơ gan và cổ chướng, cũng giống như ở bệnh nhân béo phì. Tính đầy đủ của thu thập nước tiểu có thể được ước lượng bằng việc so sánh số lượng creatinin sinh ra trong ngày dựa trên tốc độ đào thải creatinin hàng ngày cho bệnh nhân dựa vào giới tính và trọng lượng cơ thể. Do đó, đào thải creatinin hàng ngày khoảng 15-20 mg/Kg ở phụ nữ có cơ thể gầy và 20-25mg/Kg ở nam có cơ thể gầy. Ước tính chính xác hơn tốc độ đào thải creatinin có thể thu được từ sử dụng công thức kết hợp cân nặng, giới, tuổi, và chủng tộc, như đã được cải tiển bởi Ix (2011), được trình bầy chi tiết ở bảng nomogram trong phụ lục A. Tốc độ đào thải creatinin thấp hơn có ý nghĩa so với các phương pháp không thu thập nước tiểu

Do creatinin còn được làm sạch ở ống thận, độ thanh thải creatinin lớn hơn GFR. Khi GFR/1.73 m² rất thấp (vd: thấp hơn 10-15 mL/phút), tỷ lệ đào thải creatinin do ống thận là cao. Để ước tính GFR chính xác hơn khi GFR thấp, có thể đo số lượng của cả creatinin và ure trong mẫu nước tiểu thu thập, đo ure huyết thanh cũng giống như đo creatinin trong quá trình thu thập nước tiểu. Độ thanh thải ure trên phút cũng tương tự như độ thanh thải creatinin. Ure được lọc qua cầu thận, nhưng một phần ure được tái hấp thu tại ống thận, đối với ure, tình trạng ngược lại so với creatinin, do ống thận tái hấp thu ure, độ thanh thải thấp hơn GFR, ngược lại độ thanh thải creatinin lại cao hơn GFR. Độ thanh thải trung bình của ure và creatinin cho thấy GFR ước tính tốt hơn ở bệnh nhân có GFR thấp hơn 10-15 mL/phút.

4. Độ thanh thải creatinin ước tính

Để tránh sự thiếu chính xác và bất tiện của thu thập nước tiểu, độ thanh thải creatinin (C_Cr) có thể được ước tính bằng sử dụng các công thức ước tính tốc độ đào thải creatinin trong phút dựa trên tuổi, trọng lượng, giới, và một số công thức, chủng tộc. Một công thức được sử dụng là công thức Cockcroft-Gault

CCr = [(140-tuổi) x W x K]/[72 x SCr (mg/dL)]

CCr = [(140-tuổi) x W x K]/[0.814 x SCr (mmol/L)]

Trong đó: CCr: Độ thanh thải Creatinin ước tính; W: trọng lượng cơ thể (Kg); SCr: nồng độ creatinin máu; K = 1 nếu là nam giới, K = 0.85 nếu là nữ giới.

Trong đó, W là trọng lượng cơ thể. Công thức này cho phép tính nhanh và có độ chính xác vừa phải của chức năng thận. Sự cải tiến gần đây phát triển thành công thức Ix (Ix-2011),  được mô tả trong phụ lục A (trinh bầy ở các bảng sau, có thể được sử dụng. Công thức Ix được phát triển và nhận ở cỡ mẫu lớn hơn, bao gồm cả người da đen, và dựa trên IDMS. Công thức cũng chính xác ở người béo phì và người suy kiệt. Một số tác giả thống nhất rằng tính chính xác của công thức Cockcrot-Gault tăng cao bởi trọng lượng cơ thể thực tế ở bệnh nhân suy kiệt, cân nặng lý tưởng cho bệnh nhân có cân nặng bình thường, và cân nặng điều chỉnh cho bệnh nhân béo phì (Brown,2013). Xem chi tiết ở phụ lục B (trình bầy ở các bài sau).

5. GFR ước tính

a. Công thức MDRD

Công thức này có nguồn gốc từ nghiêm cứu MDRD và báo cáo  eGFR bình thường hóa trên 1.73m² diện tích da cơ thể. Các xét nghiệm sử dụng chỉ số creatinin tiêu chuẩn hóa IDMS, phiên bản của công thức MDRD được sử dụng là:

eGFR/1.73m² = 175 X [SCr] – 1.154 x [tuổi] – 0.203 x [0.742 nếu bệnh nhân nữ] x [1.210 nếu bệnh nhân da đen]

Chỉ số 175 trong công thức thay thế chỉ số 186 trong công thức ban đầu để tính cho các chỉ số nhỏ hơn của xét nghiệm creatinin tiêu chuẩn hóa IDMS so sánh với xét nghiệm trong nghiên cứu MDRD. Khi creatinin huyết thanh được đo bằng đơn vị quốc tế (µmol/L), một điều cần thiết là phải chuyển chỉ số creatinin huyết thanh sang đơn vị mg/dL bằng chỉ số 88.5 để áp dụng trong công thức.

Công thức GFR trong MDRD khác với công thức Cockcroft-Gault hoặc công thức Ix ước tính độ thanh thải creatinin ở nhiều điểm. Đầu tiên, nó được phát triển từ các dữ liệu đo GFR bằng iothalamate, một chất hòa tan không được bài tiết ở ống thận, và nó cho chỉ số GFR tốt hơn độ thanh thải creatinin, chất này được bài tiết ở ống thận. Thứ hai, công thức MDRD được bình thường hóa với kích thước cơ thể và được xác nhận eGFR/1.73m² diện tích da cơ thể. Độ thanh thải creatinin, dù được tính bằng thu thập mẫu nước tiểu, hay công thức Cockcroft-Gault, vẫn là độ thanh thải creatinin không dựa trên kích thước cơ thể.

b. Công thức GFR CKD-EPI

Nó giống như công thức MDRD, nhưng công thức mới hơn này được xác nhận trong một nghiện cứu nhóm lớn hơn, đặc biệt trên đối tượng suy thận mức độ nhẹ. Công thức CKD-EPI được liệt kê trong phụ lục A. Sự khác biệt giữa hai công thức không nhiều ở các vấn đề lâm sàng quan trọng, như là xảy ra ban đầu ở bệnh nhân có GFR lớn hơn 60, mức độ cho biết suy chức năng thận không lớn.

c. Công thức Cystatin C

Phương pháp tổng hợp ước tính GFR dựa trên các công thức sử dụng Cystatin C huyết thanh.  Cystatin C huyết thanh là một protein có trọng lượng 13 kDa được sản sinh bởi tất cả các tế bào và được lọc bởi cầu thận nhưng không bị tái hấp thu. Tốc độ sản sinh của Cystatin C không liên quan đến khối cơ hoặc chế độ ăn thịt, và Cystatin C huyết thanh cơ bản ước tính GFR tốt hơn creatinin. Một điểm mới nhất đê ước tính GFR là phối hợp cả Cystatin C à creatinin. Các phòng xét nghiệm đo Cystatin C không phổ biến, và cho đến hiện tại, công thức Cystatin C không được sử dụng rộng rãi.

6. Vấn đề ước tính độ thanh thải trong tổn thương thận cấp

Công thức ước tính dựa trên cả creatinin hoặc cystatin là dựa vào giả định ổn định. Nếu một phẫu thuật cắt bỏ cả hai quả thận, nồng độ creatinin và cystatin tăng lên, điều này diễn ra trong một vài ngày. Trường hợp này, không có công thức ước tính chức năng thận nào mô tả một cách hữu ích  trong trường hợp chức năng thận thay đổi nhanh. Phương pháp thu thập nước tiểu được sử dụng đo độ thanh thải creatinin, nhưng nồng độ creatinin được đo ở cả thời điểm bắt đầu và kết thúc của giai đoạn thu thập, và tốc độ đào thải trong một phút được chia cho khoảng thời gian được tính.

C. Siêu âm và điện giải

Ở bệnh nhân được sàng lọc CKD, được làm chẩn đoán hình ảnh thận, thường là siêu âm, để tìm ra các cấu trúc bất thường và các tắc nghẽn và điện giải đồ được xét nghiệm để phát hiện rối loạn chuyển hóa toan kiềm và điện giải, sự xuất hiện đó mang đến gợi ý có thể là bệnh thận tiềm tàng.

D. Tìm chẩn đoán nguyên nhân

Tìm nguyên nhân gây CKD rất quan trọng. CKD có thể được chữa khỏi, ví dụ ở bệnh nhân tắc cơ học mạn tính do phì đại tiền liệt tuyến. Nguyên nhân CKD có thể cho biết tiến triển. Các nguyên nhân của bệnh thận hiện tại rất có thể sẽ là nguyên nhân cho thận ghép sau này, xác định nguyên nhân CKD giúp đưa ra các chiến lược quản lý tương lai.

E. Phân độ

Theo phân độ CKD của KDOQI NKF đã được công nhân rộng rãi. CKD được phân độ từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 5 dựa trên eGFR bình thường hóa đến diện tích da cơ thể. Hai giai đoạn nhẹ nhất là giai đoạn 1 và 2, với eGFR/1.73m² vẫn còn trên 60 mL/phút, đòi hỏi các bằng chứng tổn thương thận bên cạnh giảm GFR. Tổn thương thận có thể biểu hiện các thay đổi bệnh lý trên sinh thiết thận; bất thường trong các thành phần máu hoặc nước tiểu; bất thường trong chẩn đoán hình ảnh. Giai đoạn nặng hơn, giai đoạn 3, 4 và 5 được xác định khi GFR dưới 60, 30, và 15, tương ứng. Một số người cao tuổi có eGFR/1.73m² trong khoảng 54-60 mL/phút mà không thấy được tổn thương thận, không có tăng nguy cơ thúc đẩy giảm chức năng thận hoặc tử vong. Hệ thống phân độ tiếp theo bởi KDIGO đã chia giai đoạn 3 CKD thành 2 mức độ: 3a, với eGFR/1.73m² trong khoảng 45-59 mL/phút; và 3b với eGFR/1.73m² trong khoảng 30-44 mL/phút. Hệ thống phân độ mới hơn đã thêm mức độ protein niệu bởi UACR. Một hệ thống phân độ mới hơn được chỉ trong bảng 1.2, các nguy cơ tiến triển và biến chứng CKD thấp được hiển thị mầu xanh, tiến triển nhanh được biểu thị mầu vàng, cam, đỏ.

Nguồn: Hanbooks of dialysis, tái bản Lần V, Chương I.

Người dịch: Bác sỹ Nguyễn Thanh Hùng, Giám đốc chuyên môn Công ty Cổ phần Thương Mại và Dược phẩm Tân Thành